美国国会众议院21日晚通过最终版本医改法案。这标志着美国总统奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展,进而为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。
美国医保体系长期以来遭人诟病。一方面,世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保制度,世界第一强国美国却是例外,至今仍有4600万人被排除在医保体系之外,其医保体制的普惠性和公平性遭到质疑。
另一方面,从医疗支出、医疗技术、医护素质和服务水平来看,美国的医疗保健资源和水平都世界领先,然而其优势资源并未转化为医疗系统的高效率和公民的健康。世界卫生组织的调查显示,在被调查的191个国家中,美国国民总体健康水平排名72位,医疗筹资分配的公平性排名55位。
高支出、低效率、欠公平已成为美国医疗体系的三大积弊。奥巴马医改的核心是实现“全覆盖”和“低成本”,即通过适当的政府干预实现全民覆盖,改善医疗体系作为公共产品的公平性;通过调整医保支出结构,削减不必要开支,提高医保体系运行效率,在实现低成本的同时提升效率。
美国多年来难以实现医保“全覆盖”的一个重要原因,就是其以商业保险为主的医保体系设计。商业医保首先强调风险控制和赢利,这就导致保险公司在选择客户群体和设计保费时考虑了过多的商业因素,这种完全以市场选择为主的体制势必会导致一部分弱势人群被排除在医保之外。
这些人中,一部分是新移民、小业主或小企业工人等,收入稳定性较低,商业医保价格往往使其难以承受。还有一部分是健康不佳或带有既往病史的人群,在市场环境下商业医保定价更高,因此他们也选择不购买医保。一旦疾病袭来,很多家庭变得一贫如洗。同时,这种制度下形成的利益集团也使政策调整举步维艰。而奥巴马的医改正是要以政府强势介入的方式,实现医保系统的“全覆盖”。
医保作为特殊的公共产品,首先要通过制度安排保证其对民众的公平性和适宜性,也要通过引入市场竞争提升质量。正因如此,大部分发达国家采用了社会医保为主、商业保险为辅的体系,兼顾公平与效率。奥巴马力推新医改,实质上是在反思和定位政府和市场在医保体系中的地位和作用。
