3月23日，奥巴马用22支笔签署医改法案的镜头，可以留存史记了｡但医改所带来的是是非非，却不会因为他的落笔而停息，甚至有愈演愈烈的迹象｡
尽管奥巴马此举已被媒体认为将会名垂青史，但以共和党人为代表的反对者却不依不饶，并且发誓要颠覆医改法案｡如今，共和党人已经抓住了医改中最有争议的一点大做文章，也即医改法案要求每一名美国公民必须投保，否则将面临罚款，在他们看来，这与宪法条款不符，明显违背美国宪法，侵犯每个州的主权｡
共和党的发镖，已经得到了许多州的呼应，已有36个州表示要联合抵制奥巴马，而最高法院的态度也并不十分明朗，这一切，都给奥巴马的医改能够真正成功留下了悬念｡
修补裂痕
医改的政治裂痕已经出现｡现在看来，奥巴马上任伊始提出的两党精诚团结的愿景已经具有讽刺意味，投票结果显示，众议院共和党议员中没有一人对“预算协调”议案投出赞成票｡在公开的场合，共和党人不满地表示，奥巴马提出的医改方案“仍然是民主党内部的产物”，如果按照这样的方案执行，将会导致“保费升高､工作岗位减少､税收增加､民众享有的医疗服务受损”｡
从医改方案通过后的反应看，共和党明显受到刺激，很郁闷地认为奥巴马根本就不把共和党人的意见当回事，只是在依靠民主党的多数优势强力通过医改方案，这也使得共和党人下定决心，在接下来的日子里，对奥巴马及民主党人以牙还牙｡可以预见的是，在今后诸多奥巴马看重的议题上，共和党人会分庭抗礼，而这对于承受巨大的内外压力的美国，无疑将是个巨大的政治考验｡
民众的态度也比较消极｡尽管此次医改可以算作是一项历史性的突破，但多数美国民众和媒体似乎并不买账，认为通过的象征意义远远大于实际意义，而且执行起来的效果也很难说｡即便从中期选举的角度看，医改的对选民的影响也仍然难以估量，更遑论奥巴马两年后谋求连任了｡退一步讲，即便大家买账，医改成果兑现得很好，距离总统选举也太远，到那时，真正考验奥巴马的，还是经济问题｡
医改成果的兑现是很大问题，这其中，能否得到民众和各州的支持，显得十分重要｡如同多年前的移民问题一样，当下支持和反对医改方案的民众分裂为泾渭分明的阵营，过半数美国人不认同“大政府、高赤字”的医改方案，这使得医改方案的实施和前景充满了疑问｡
说服工作显得尤为重要｡在接下来的一段时间里，奥巴马需要巡游各州，以求说服那些不买账的州领导者及民众｡不仅如此，他还需要尽力弥补与共和党人的关系裂痕，毕竟，今后还有很多事情要仰仗着对方的支持｡
应该说，虽然说服工作很繁重，但奥巴马也还是有机会改变一些人的看法，除去他的杰出口才，医改本身也确实不乏亮点｡
首先，作为一位政治家，奥巴马总统誓将改革进行到底的干劲值得钦佩｡尽管推进医改的过程中，奥巴马表现出急躁冒进和政治经验不足的弱点，但他表现出的即使不要连任，也要让医改方案通关的决心令人感叹，这无疑在很大程度上帮助他实现了全民医保的政治夙愿｡
从最终通过的法案看，堪称妥协的产物，但其中却也不乏亮点，也可以说是奥巴马的一部分历史功绩｡最明显的，是最终版本医改法案将使目前3200万没有医疗保险的美国人获保，从而使全美医保覆盖率从85%升至95%左右｡尽管离100%还有一步之遥，但已经空前接近了｡
更重要的是，奥巴马将矛头指向了变得无法负担和效率低下的医疗体系，该体系激励医生和医院提供更多的治疗，而不是最好的治疗;提供更多的化验，而不是必要的化验;提供更贵的药物，而不是最适宜的药物｡尽管最终的法案未能完全如奥巴马所愿，但他至少在一定程度上增加了这些做法的成本，为减少化验次数､精简医疗程序以及削减其它不能提高健康水平的医疗支出做出了积极努力｡
也正是基于这种使命感，奥巴马充满激情地对众议院的民主党同仁说:“你们有机会捍卫对自己､对国家的美好愿景，这样的时刻一辈子碰不到几次｡这一时刻到了｡”
“政治后遗症”
不过，在欣喜之余，奥巴马也应该意识到，这场改革充其量也只能算是“惨胜”，因为不仅改革留下了很长的尾巴，而且政治代价过于巨大，他需要很长事件消化这一政治后遗症｡值得一提的是，医保改革法案中“劫富济贫”的倾向十分明显，这将引发许多利益集团和富人的不满｡奥巴马的口号是“95%的美国人不增税”，他的如意算盘是，在目前的情况下，不宜增加社会成本，必须转嫁这种成本，而这就需要5%的富有阶层为此买单｡这固然会让一些人满意，但利益受损的人群却会对此耿耿于怀，如今已有人扬言说这可能会影响到美国经济的复苏｡
同样重要的是，奥巴马需要很好总结一下医改的经验教训，那就是，明明一件好事，为何却引发了如此大的矛盾，这其中，是否有策略上的问题乃至失误?
从普通美国民众的反对来看，奥巴马推行医改显得比较仓促，宣传和解释工作都很不到位，有很多民众对这个事情不了解，也因此产生了很多误解｡换句话说，奥巴马低估了医改的难度，一厢情愿地认为这是利国利民的好事，却没想到，医改牵一发而动全身，会因为方方面面的强烈反应，沟通不足，就会产生很大问题｡
对于利益集团和共和党的反应，奥巴马也估计不足｡让他多少有些意外的是，法案不仅触动了一些利益集团的利益，也引起了共和党人强烈的反对｡在这个时候，奥巴马表现出耐心不够，未能很好地与共和党人沟通，认真听取他们的意见，反而是自负于民主党在国会的优势地位，过早放出了即便共和党不同意也要强行通过的风声，引起了共和党人的强烈反感｡这以后，很多事情就难办了｡
时机也很重要｡从好方面的说，医改得以通过，一个重要原因，是因为金融危机发生后，普通美国民众的生活受到了很大冲击，尤其是那些没有医保的个人和家庭，承受着双重的生活压力，由此也积聚着社会矛盾，在这种情况下，优先考虑弱势群体的福祉，成为了奥巴马施政的重要考量，也很自然地拥有了相当的社会基础｡
但在另一方面，医改的时机选择却很成问题｡去年此时，奥巴马其实面临着一个战略性的选择，也即将哪件大事置于施政的首要位置，最终，奥巴马选择了医改，而不是促进就业，从现在的结果看，这样做不仅错过了很好的推动就业的机会，也在一定程度上影响到新的经济增长点的寻找和培养｡
同样不可忽视的是，由于医改举步维艰，加之支持率持续下降，奥巴马不得已转而寻求各种社会集团的支持，其典型做法，便是顺应小众的美国钢铁工人工会而通过对华轮胎特保案，从而打开了中美经贸摩擦的“潘多拉的盒子”｡奥巴马的这种做法，与他十分钦佩的两位前辈有着天壤之别，可以说，如果是小罗斯福或者林肯总统在，是绝对不会为此将轮胎摔向中国大陆的｡
对中美关系来说，奥巴马的医改始终是一个微妙的存在｡如果说，在过去半年多时间里，奥巴马为了迎合国内政治势力的支持，而采取了一些对华强硬的措施，那么，在接下来的日子里，奥巴马再无理由挥舞贸易保护主义大棒了｡
一个比较理性的做法是，为美国国内形成的贸易保护主义逆流“分流”｡无论是他的政治命运，还是美国的保持强势地位，都需要在经济上得到迅速恢复｡在这个过程中，与中国和解与合作，而不是猜疑和对抗，更为有利，也更为明智｡从这个意义上说，奥巴马的医改还需要一个与中国缓和关系的“续集”，他既需要说服国内的主张对华强硬的政客和利益集团，也需要主动向北京表达善意，从而将小布什留下的中美关系良好局面保持下去｡
(作者是中国社会科学院美国研究所研究员)
