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如何完善公共卫生“安全网”?
吕 翎 · 时间: 2007-08-23 · 本刊记者 冯建华

 

 

卫生部副部长王陇德承认,中国已初步形成突发公共卫生应急预案体系,但还存在基层医务人员防控知识不足、信息报告不够及时等一系列问题,卫生应急机制仍亟待健全和完善。

“最主要的是加强基层医疗卫生人员的培训,强化医疗卫生人员公共卫生安全的危机意识,提高发现疫情的能力。” 王陇德说。

根据一项农村卫生服务体系的建设与发展规划,中国到2010年要实现“满足农民群众人人享有初级卫生保健服务需求”的目标。应该承认,2003年SARS疫情过后,中国各级政府都较大幅度增加了农村卫生投入,加强农村公共卫生体系建设。

通过逐步提高政府财政补助标准等手段,中国正在全国大力推广新型农村合作医疗制度。另据卫生部副部长陈啸宏介绍,自2006年起的未来5年内,中国国家财政将投入200多亿元人民币,对乡镇卫生院和部分县医院、妇幼保健医院的房屋和设备进行改造。此外,为了解决农村缺医少药的问题,中国2005年启动了“万名医师支援农村卫生工程”。通过这项工程,在2005年后的3年内,万余名城市医生将陆续奔赴县医院和乡镇卫生院开展医疗卫生服务和技术培训工作。活动结束后,这个“工程”将作为一项制度确定下来。

在大力加快农村公共卫生体系建设的同时,中国也开始调整城市医疗卫生资源,其中的一个重要举措,是充分调动社区医院的作用,逐步实现“小病不出社区、大病才上医院”的目标。

根据国际经验,社会医院可以看成是公共卫生体系的“神经细胞”,在及时掌握和处理疫情方面发挥着重要的作用。可是,长期以来,由于政策不到位导致出现的人才、经费短缺问题,中国的社区医院基本处于半闲置状态。这带来的一个结果是,收费高昂的大医院人满为患,收费相对低廉的社区医院却冷冷静静。

为了发挥社会医院的作用,中国一方面在增加对公共社区医院的投入,降低收费价格;另一方面通过调整医疗资源,安排大医院的专家去社区医院接诊,同时逐步实现两者的资源共享,如检测报告互认、病人直接转诊等。

如今,前来北京市东城区苏州社区卫生服务站就诊的病人,很多人手里都会拿着一张绿色的“健康卡”。持有该卡的人可以享受VIP待遇:免挂号、诊疗费,同时享受药价优惠(比大医院便宜20%左右)。而且,从2006年12月开始,根据有关部门的要求,北京市社区医院对312种药品实行零差率销售,按厂家出厂价卖给病人,中间不加价。这更增加了社区医院的“吸引力”。

另外引人关注的一点是,苏州社区卫生服务站是实行“收支两条线”管理,即卫生站不必考虑营业收入,其运营经费和人员工资完全由财政足额拨付。由于吃上了“皇粮”,社区医生就没有经营和创收的压力,开单提成和大处方现象(不仅剂量超过实际需求,而且有时还包括许多可有可无的药,这是因为开药量往往与医生的收入直接挂钩)基本能够杜绝。

“在东城区推行改革前,这个站基本上是全区条件最差的,现在终于大变样了。化验血常规的仪器、血糖仪、测血脂的仪器,政府有关部门都给新配备上了。” 苏州社区卫生服务站站长茹月恩说。

其实,苏州社区卫生服务站只是北京市东城区进行社区公共卫生服务改革的一个缩影,像这样的试点社区卫生服务站在东城区还有30多个,到2007年底这个数字将上升到44个。

事实上,这样的改革也的确带来了明显的成效。从统计数据看,目前东城区平均单张处方金额为79.56元,改革前这一数字为158.82元,几乎少了一半。由于收费降低,加上服务质量有所提高,社区医院的门诊量也有了显著的提高。

不过,也应该承认,困扰社区医院改革的问题还有很多,其中最突出的一个表现是人才短缺。虽然“吃皇粮”在一定程度上增强了社区医院对人才的吸引力,但目前的收入水平还是不足以吸引大医院的优秀医生到社区来工作。按照标准,苏州社区卫生服务站应该配备6名全科医生和3名护士,可经过长时间的招聘后,目前到岗的全科医生还只有4名。因而,有专家分析认为,推进城市社区公共卫生服务机构的改革,挑战才刚刚开始。

与城市社区公共卫生机构改革一样,农村公共卫生体系同样需要进一步完善。据财政部专家蔡社文调查分析,农村公共卫生体系目前需要解决的问题仍有很多。首先,政府管理公共卫生的主要精力是花在了维持卫生服务机构运行方面(即“养人养机构”),而目前农村很多公共卫生机构人员臃肿,合格的专业卫生技术人员比例不高,难以激励这些机构将有限的财政补助用于开展公共卫生服务。

公共卫生服务体系条块分割是需要着手解决的第二个问题。目前,按照行政级次和专业领域的不同,中国公共卫生机构划分为妇幼保健、计划生育、疾病控制、地方病防治、结核病防治、血吸虫病防治等多个部门,这些部门彼此相互独立、职能交叉、机构重叠。这种条块分割的状况无疑很不利于及时有效的应对公共卫生突发事件。

此外,疾病预防等公共卫生机构与医疗机构在防病方面存在脱节:当人们出现发烧等传染病征兆时,一般是被送往医院就诊,但此时医院一般很难从流行病学等公共卫生的角度,依靠单个病人的症状来判断人群中潜在的严重问题,因为这既不是普通医院的直接责任也不是其专长。而专门负责公共卫生的机构却又难以在第一时间内接触和发现病人,无从监测到人群中发生重大疫情的早期征兆。这无形中延误了疫情的发现时间。2003年中国在应对SARS疫情时就暴露了这一问题。因此,这种相互独立的格局在SARS疫情之后虽然有所改善,但由于缺乏制度上的强力支撑,目前两者仍很难实现及时高效的“对接”。

一个有效的公共卫生体系应该包括:强大的中央和地方卫生机构、训练有素的卫生专业技术人员、畅通和准确的疾病监测和报告系统、现代化的实验室、能与政府其他部门迅速沟通的信息系统、足够的物品储备和预防疫情扩大的有效方法。

根据卫生部、财政部等的安排,中国正在建立从中央到县级的疾病预防控制中心,并在乡村和城市社区设立疾病预防控制人员,从而编织一个快捷、通畅、及时、正确的信息网络。

据了解,中国重视应急人才培训是从2003年SARS危机后开始的,几年来人才培训在探索中不断前进。但是,武汉华中科技大学流行病与卫生统计学专家聂绍发教授认为,目前中国各级疾病预防控制机构的人才不仅数量相对不足,而且流失严重。因此,他建议政府应该将人才培养纳入应急体制建设当中,并将其视为“解决突发公共卫生事件的治本之策”。

“中国公共卫生应急系统的效果如何,需要做出全面的评估以后才能确定。”流行病学专家、中国预防医学科学院原院长王克安表示。不过,在这位曾长年处于公共卫生第一线的老专家看来,对于公共卫生应急系统的建设,现在无论是政策支持,还是软、硬件的改善,中国较过去都有很大的提高。现在的问题是,中国要进一步提高公共卫生突发事件的应急能力,“关键是要有科学决策,必须在战略上有所考虑。”这也是中国完善公共卫生应急系统目前面临的最大挑战。

对于如何做到科学决策,王克安说,政府在危机面前一定要有高度的掌控能力,一方面要尽可能收集全面、准确的信息,这是开展决策的前提;另一方面,政府在做决策之前,一定要听取各方面特别是业内专家的意见,不能因为一个人或少数几个人出现错误,就导致整个问题出现失误。事实上,这已成为一个普遍性问题。

“SARS疫情暴发后,早期专家并没有介入,如果当时做到了这一点,有些事情是可以避免的。这不能不说是一个教训。”王克安说。

令人欣慰的是,中国政府有关部门已经意识到并在着手解决这个问题。2006年1月,国家卫生部成立了由105位公共卫生专家组成的国家突发公共卫生事件专家咨询委员会。该委员会不仅参与制订、修订突发公共卫生事件应急预案和技术方案,对突发公共卫生事件应急处理进行技术指导,而且对突发公共卫生事件应急准备,以及应急反应的终止、后期评估,提出咨询意见和建议。

随着全球经济一体化步伐的加快,人员、食品国际流动也日趋频繁,这导致病毒和疫情已经没有国界限制。鉴于这种客观实际,王克安认为,中国建设公共卫生安全体系必须走国际合作的道路,以便能及时取得国际社会、组织的信息和技术支持。

“中国面临的开展国际合作的机会很多,现在主要是看中国能否抓住这个机会。” 王克安直言,对于如何与国际组织开展及时有效的合作,中国“还有很长的路要走”。

及时、准确的信息传播,对于化解公共卫生突发事件危机具有非常重要的意义。因此,王克安认为,中国政府相关部门一定要与媒体保持良好的沟通,使得疫情一旦发生,政府相关部门不仅仅要及时回应、引导舆论,更重要的是要让媒体报道更加科学,以免引起不必要的社会恐慌。事实上,这方面的教训已有很多。

 

相关数据

中国卫生总费用已不算太低,其占GDP的比重达5.7%,超过世界平均水平(5.3%)。

2000年中国卫生总费用中政府负担部分不到40%,而这一比例在发达国家平均是73%;既使在最不发达国家,政府也平均负担近60%。

中国在公共卫生方面存在着显著的地区差距、城乡差距、阶层差距:政府预算中的卫生经费约85%用于城市,其中2/3集中在大医院,只有15%用于农村。2000年农村人均卫生事业费12元,仅为城市的27.6%。政府还为行政和企事业职工提供价值约1200亿元的医疗保障费,但其受惠者只有大约7000万城镇居民,不到全国人口6%。绝大部分农村居民却没有任何社会医疗保障。

中国90%以上的卫生事业费来自地方财政。这种格局就决定了各省都得依靠自身的财力来解决卫生事业费。经济实力越强的省份,人均卫生事业费也越高:最高(上海)与最低(河南)的差别高达10倍。以1998年为例,人均卫生事业费最高的达90元(上海),最低的只有8.5元(河南);北京每千人拥有医院床位6.28张,山西省3.23张,内蒙2.7张。

在1978年改革开放初期,政府预算支出占卫生总费用的比重为36%,到2000年下降到14.9%。与此同时,社会支出的份额(公费医疗经费)也从44%下降到24.5%。结果,居民个人卫生支出的比重节节攀升,从1980年的23%升至2000年的60.6%。

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